L'impact des
transformations dans le système de la santé et des services sociaux sur
l’intervention.
Par Bruno Fortin, psychologue.
Fortin, B. (2001). L'impact des transformations dans le système de la santé et des services sociaux sur l’intervention. Équilibre en tête, Association canadienne pour la santé mentale, filiale de Montréal, Printemps 2001, 15(2), 1,3-5.
De sympathiques passants vous demandent
d’installer leur tente dans votre cours pour une fin de semaine. Vous acceptez de bonne grâce pour découvrir,
le lundi suivant, qu’ils se sont construit une solide maison! Confrontés à vos protestations, ils vous
répondent que le passé est le passé, qu’il faut vivre au présent et que la
réalité, c’est que maintenant vous êtes tous sur ce terrain et qu’il faut
apprendre à vivre ensemble. Déjà
ébranlé par l’affaire, vous devenez encore plus ébahi lorsque vous apprenez que
finalement ce terrain n’a jamais été le vôtre, que vous l’avez toujours occupé
en bénéficiant de privilèges et non d’un droit.
Les différentes transformations qui
ébranlent le système de santé nous amènent à remettre en question nos
habitudes, nos acquis et nos privilèges.
Le courant nous emporte et on ne sait jamais ce que la prochaine vague
peut nous apporter. Vieux et jeunes
poissons nagent dans les mêmes courants.
Jetons un coup d’oeil aux différents virages et tourbillons qui nous
bousculent et aux changements qui les accompagnent.
Le
virage personne :
De l’expert paternaliste qui détermine ce
qui sera mieux pour son client, nous devenons des intervenants au service de la
personne. Une partie importante de
notre travail consiste à obtenir les souhaits, les désirs, les valeurs et les
aspirations de la personne que nous aidons.
Nous aurons à comprendre son langage, ses craintes, ses rêves, ses
forces et ses propres stratégies de changement. En plus d’établir un lien, d’évaluer la situation et d’évaluer
les plans de traitements possibles, nous aurons à prendre soin d’obtenir son
consentement éclairé au sujet de la route que nous allons faire ensemble. Nous voulons que la personne s’approprie ou
se réapproprie son pouvoir, quitte à ce que cela rende notre travail moins
confortable. Nous aurons à faire une
différence claire entre nos hypothèses cliniques et les certitudes
partagées. «Notre» dossier devient son
dossier. La personne aidée a droit de
regard sur son contenu et contrôle exclusif sur sa divulgation.
Le
virage milieu :
Nous nous éloignons de plus en plus de
l’image du pompier qui dirait aux sinistrés : «Amenez-moi votre feu au
bureau lundi matin à 9hres.»
L’intervention se veut plus rapide et plus près des ressources du
client, avant le traumatisme irréparable, la chronicisation trop confortable, la
disqualification des ressources du milieu, de la famille et des aidants
naturels. Chaque milieu que nous
réussissons à instrumenter enrichit des générations d’enfant par la suite. Plutôt que de devenir des modèles idéalisés
qui font de leurs clients des aspirants thérapeutes pour le reste de leur vie,
nous souhaitons les garder branchés sur les forces vives qui les
entourent. Ils trouveront des modèles
autour d’eux et deviendront des modèles à leur tour.
Au-delà de la désinstitutionnalisation qui
s’est trop souvent limitée à mettre les patients dans la rue en gardant les
budgets associés à leur traitement dans les institutions, l’inclusion des
exclus et la consolidation du tissu social devient un enjeu important.
Le
virage légal (paranoïde):
Nous vivons dans une société qui a décidé
de protéger les plus démunis par la loi de la protection de la jeunesse, la loi
sur les services de santé et les services sociaux, celle du curateur publique,
la loi sur la protection du malade mental, la charte des droits et libertés de
la personne et les codes de déontologie des différents ordres
professionnels.
La crainte et les menaces de poursuites
entraînent dans certaines situations des décisions défensives justifiables par
la loi plutôt que par un raisonnement clinique. Il est tentant de choisir l’option la moins risquée plutôt que
celle qui serait la plus profitable pour le patient.
Chaque intervenant aura à comprendre
l’environnement légal dans lequel il évolue afin d’éviter l’angoisse associée à
l’inconnu et afin de se défendre si jamais on le pousse à poser des gestes
illégaux. Cela peut être tentant de
repousser la responsabilité sur le terrain d’un autre, surtout si cet autre est
un subalterne mal informé. Pensons ici
aux intervenants épuisées qu’un administrateur sous pression pousse à travailler
malgré qu’ils ne soient pas en état de le faire. Il faut apprendre à dire «non» et à se porter à la défense des
droits du patient.
L’application de ces les lois dans les
domaines de l’obligation d’examen psychiatrique, les requêtes de soins, les
requêtes d’hébergement, les gardes en établissements, et l’incarcération
judiciaire amène l’intervenant en santé mentale sur le terrain de
l’intervention en contexte d’autorité.
Nous n’intervenons plus seulement qu’auprès de ceux qui le
désirent. Il faudra apprendre à établir
un contrat d’intervention et une alliance qui rejoint le client, même dans ce
contexte.
Le virage interdisciplinaire :
Il deviendra de plus en plus fréquent qu’en
plus des revendications légitimes des membres de la famille pour obtenir plus
d’information sur ce qui justifie nos interventions, nous serons accostés par
les ligues de défense des droits, les intervenants des institutions et/ou de la
communauté, ceux du suivi intensif dans le milieu, par le médecin généraliste,
un représentant de la régie régionale, de l’office des personnes handicapées,
le protecteur du citoyen, un représentant de la ville, le député ou encore un
avocat.
L’intervenant qui fait en privé ce dont il
aurait honte en public risque de découvrir que plusieurs regards se posent sur
lui. Le client n’est plus seul avec
l’intervenant en santé mentale. Nous
sommes plusieurs. Il nous reste à trouver
un équilibre entre nos priorités d’intervention et l’énergie mise à interagir
entre nous.
L'interdisciplinarité vise à mettre en relation d'échanges et de travail des personnes dont la formation professionnelle est différente en vue d'offrir une complémentarité suffisante pour bien desservir une clientèle à problèmes multiples.
Des personnes de formations différentes et complémentaires, compétentes par rapport au mandat et au travail d'équipe, se réunissent autour d'une vision d'ensemble d'un problème en intégrant le point de vue de tous les professionnels impliqués car ils sont conscients des limites de leurs compétences et de leurs capacités.
Intéressés à participer à un échange interdisciplinaire au sein d'une équipe créative et à établir une cible visée commune, ils sont tous capables de voir une personne, un événement, dans son contexte, en interaction avec un ensemble, évitant ainsi la vision fractionnée de la personne qu'entraîne la spécialisation. Capables d'un partage respectueux du pouvoir et habituées de le faire, ils reconnaissent sans problèmes leurs compétences réciproques et sont prêts à prendre des responsabilités et à se sentir imputable de leur contribution à l'atteinte des objectifs. Disponibles en temps et en énergie, ils sont pleins d'assurance quant à leur identité professionnelle et capable de se définir dans l'équipe.
Capables d’adaptation pour faire face à des dimensions nouvelles dans l'exercice de leur rôle professionnel pour lesquelles la formation de base n'offre peu ou pas de préparation, ils sont ouverts à l’inconnu et valorisent les différences. Ils acceptent que les membres de l’équipe dépendent les uns des autres pour trouver une solution appropriée au problème que présente le client.
Tout un idéal, qu’il faut voir sur un continuum plutôt qu’en terme de tout ou rien. Un phare vers lequel il faut se diriger plutôt qu’un critère immédiat d’estime de soi.
Le
virage limite
Nous devons apprendre à vivre avec une
nouvelle génération de patients qui revendiquent leur droit ou ce qu’ils
perçoivent comme leur droit. Ils
recherchent auprès des intervenants une nourriture affective et une présence
chaleureuse rassurante dont ils auraient eu besoin plus tôt dans leur vie. Ils ne seront satisfaits de rien de moins
que l’adoption. Mais nous ne pouvons
pas ramener chaque client à la maison... L’intervenant aura à introduire le principe
d’une juste répartition des ressources et l’existence d’une limite aux services
que l’on peut fournir compte tenu du contexte actuel. Il y a toujours une limite.
La personnalité limite fait des efforts
effrénés pour éviter les abandons réels ou imaginés. Ses relations interpersonnels instables et intenses sont
caractérisées par l’alternance entre les positions extrêmes d’idéalisation
excessive et de dévalorisation, valse dans laquelle l’intervenant devra éviter
d’embarquer. Elle fait preuve d’impulsivité
dans des domaines potentiellement dommageables, présente des gestes ou de
menaces suicidaires ou d’automutilation, se plaint d’un sentiment chronique de
vide et vit des colères intenses et inappropriées. L’établissement de limites claires sur les services que l’on peut
rendre et une communication ouverte permettra d’éviter les attentes
irréalistes, le clivage et les guerres entre intervenants ou entre
institutions.
Il faudra renoncer à être le sauveteur qui
en fait trop pour prendre soin de tous, développer son habileté d’être en
contact émotionnel avec les autres tout en demeurant autonome dans son
fonctionnement émotionnel et apprendre à ne pas être poussé à réagir d'une
façon prévisible. Il faudra valider la
souffrance sans valider l’impuissance.
Susciter l’espoir sans promettre l’impossible.
Le
virage narcissique:
Aider un client qui a un sens grandiose de
sa propre importance, convaincu d’être spécial et unique et de ne pouvoir être
compris que par des ressources ou des intervenants exceptionnel peut être une
expérience frustrante. Ayant le
sentiment que tout lui est dû, qu’il a droit à un traitement particulièrement
favorable, le patient narcissique manque d’empathie et adopte des attitudes et de
comportements arrogants et hautains. L’intervenant
en santé mentale aura à apprendre à établir des limites claires quant à son
rôle sans rejeter le patient. Il faudra
l’aider à entrer en contact avec sa vulnérabilité sans l’agresser en retour. La communication au sein de l’équipe de soin
deviendra primordiale pour éviter les jeux relationnels pathologiques où le
client narcissique réussit soit à séduire soit à terroriser.
Le virage sévère et
persistant:
L’arrivée de nouvelles médications, le
développement de suivis intensifs dans le milieu, d’intervention auprès des
itinérants, l’application des lois associées aux requêtes d’évaluation
psychiatrique, aux requêtes en hébergement et en soin ramène dans le domaine
des soins en santé mentale un éventail de personnes présentant des problèmes sévères
et persistants qui échappaient à nos services.
Les zones grises où se perdaient les plus démunies s’amenuisent
lentement. Les double problématiques
sont de plus en plus reconnues. Pensons
aux personnes vivant des problèmes de santé mentale en plus d’être des
personnes âgées en perte d’autonomie, des personnes atteintes de déficits
intellectuels ou des personnes vivant des problèmes de toxicomanies.
Certains clients seront suivis à long
terme. Nous vieillirons ensemble. L’ajustement de ses attentes et de ses
critères de succès évitera le sentiment d’impuissance.
Le
virage performance :
Au moment de se partager une part limitée
des finances publiques, le charisme et la créativité ne suffisent plus. Il faudra établir des critères d’évaluation
selon les critères scientifiques généralement reconnus pour avoir accès aux
subventions et justifié les droits et les privilèges que l’on prenait pour
acquis. Il faudra également justifier
les remplacements (congés, départs, maladies) par des arguments d’administrateurs. Êtes-vous efficace? Êtes-vous utile? Indispensable? Avez-vous
une liste d’attente? Êtes-vous vraiment
débordé? Prouvez-le! Il suffit de voir les luttes autour du
partage des bureaux (avec ou sans fenêtre) pour constater l’importance
personnelle des symboles de statut professionnel et du confort.
L’intervenant communautaire chaleureux et
disponible découvre avec surprise qu’une fois surchargé, pressé de répondre à
des demandes impossibles, il peut devenir aussi froid et distant que le
psychiatre surchargé qui fait face à des demandes impossibles. Les critères de performance devront demeurer
humains.
Le
virage culturel :
Fini le temps ou intervenants et clients
partageaient depuis leur enfance une banque d’expérience, de références
culturelles, littéraires et télévisuelles communes et facilement
accessibles. Il faudra découvrir les
symboles communs un peu plus profondément dans les références propres aux
clients, déniché le symbole personnel qui fera image et qui touchera son coeur
et son esprit.
Le
virage des privilèges sociaux :
Les compagnies d’assurance, la CSST, la
sécurité du revenu ont tous leurs représentants qui jettent sur le patient un
regard très différent de celui de l’intervenant en santé mentale. Leurs interventions entrent parfois en
contradiction avec un plan de traitement axé sur la qualité de vie. Il faudra tenir compte de leur présence sans
être naïf quant à leur mandat et à leurs objectifs.
La réalité est complexe, ambiguë et
incertaine. Nous nageons dans des zones
grises où il est souvent impossible d’être certain si notre client est victime
des abus du système ou s’il en abuse.
Nous souhaiterions souvent ne pas avoir à nous poser la question, car
cela contamine sérieusement la qualité de notre relation avec le client.
Conclusion
Intervenir en santé mentale, c’est tout un contrat. Il faut établir un lien avec la personne et la mettre suffisamment à l'aise pour qu'elle puisse collaborer. En plus d’identifier la souffrance et de faire preuve de compassion, l’intervenant évaluera la situation en tenant compte du point de vue de la personne, déterminera un objectif ou un but aux rencontres et communiquera sa compréhension, son plan et son désir d'aider. Il prendra soin de clarifier son rôle, sa disponibilité et le mandat associé au contexte dans lequel il travaille. Il aidera le client à nuancer ses idées, ses pensées et ses croyances, l’aidera à faire place aux émotions puis à remettre les émotions à leur place.
Il aidera le client à
satisfaire ses besoins en tenant compte de son contexte de vie. Il créera des liens avec les ressources de
la communauté et avec les ressources médicales, soutiendra la personne au
niveau de la négociation et de la défense de ses droits et verra à ce que l’on
suive l’évolution de la situation.
Tout un contrat. Devrons-nous affronter les courants qui suivront dans un contexte d’emplois précaires, d’une détérioration des conditions de travail, d’une perte de la sécurité d’emploi et d’horaires irréguliers? La déprofessionalisation et la disparition des frontières entre les formations professionnelles amèneront-elles l’émergence d’une nouvelle sorte d’intervenant en santé mentale ou à une confusion des rôles au service d’une administration qui souhaite pouvoir faire faire n’importe quoi à n’importe qui, sans contrainte et sans limites? C’est ce que nous découvrirons avec le temps. Tous ensemble et chacun différent.
Références
Fortin, B. (2000). L’interdisciplinarité: du rêve à la réalité. Psychologie Québec, 17(3), Mai, 39-40.
Fortin, B. (2001). La gestion du stress au travail. Montréal : Consultations Pédagogiques Fortin Inc, 1100, rue St-Urbain, bureau 605,Montréal, H2Z 1W1. http://brunofortin.com.
Lecomte, Y.et Lesage, A. (1999). Les enfeux des cliniques externes de psychiatrie. Santé mentale au Québec, vol XXIV, no2, 7-27.
