Cours no 10: Le point de vue systémique et communautaire

Distinguer ces approches des autres et en intégrer certains concepts

 

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L'approche systémique

 

L'approche systémique se distingue des autres approches par sa façon de comprendre les relations humaines. En effet, la personne n'est pas le seul élément analysé dans la démarche. L'intervenant accorde aussi une importance aux différents systèmes dont elle fait partie (familial, professionnel, social, etc.). Cette personne est influencée à la fois par ses intentions, celles des autres, et celles des possibilités du milieu et/ou du système.

 

L'intervenant s'intéresse aux règles de vie, aux processus de rétroactions, aux buts recherchés, aux mécanismes d'équilibre et aux pressions vers le changement.  Il observe les modalités de communication, la congruence, le niveau de différenciation et d'engagement au sein du système.  Il s'intéresse au niveau de remise en question permis, à la flexibilité des rôles ainsi qu'à leur degré d'adaptation à l'état actuel du système.

 

L'histoire de la famille agit sur l'individu. Cet individu transporte avec lui des valeurs, des émotions et des comportements véhiculés par la famille et ceci depuis plusieurs générations. 

 

L'intervenant souhaite amener le système-client au prise avec un problème à communiquer sur un nouveau mode et à vivre autre chose.  Il facilitera le décodage adéquat pour que chacun puisse comprendre les autres.  Il favorisera l'expression des émotions, des souhaits, des intentions positives et des efforts fournis.  Il fournira aux membres du système l'occasion de communiquer sur leur façon de communiquer (métacommunication). 


L'anthropologue Grégory Bateson contribue à la naissance de l'approche systémique.  «Bateson ne s’est pas demandé pourquoi cette personne-ci se comporte de manière folle.  Il s’est demandé dans quel système humain, dans quel contexte humain, ce comportement peut faire du sens. » (Elkaïm, 1995, p. 161)

Nathan Ackerman (1954), psychiatre et psychanalyste New Yorkais, fut l’un des tout premiers à inclure l’ensemble de la famille dans le traitement de problèmes émotifs d’un individu.  Il était particulièrement intéressé par les transferts, les projections entre les membres de la famille ainsi que les rôles tenus par chacun. 

Un nouveau courant de pensée et de méthodes thérapeutiques se développa aux États-Unis. Murray Bowen, Ivan Boszormenyi-Nagy, Carl Whitaker, Don Jackson, Nathan Ackerman, Salvador Minuchin, Virginia Satir et Jay Haley en furent les pionniers.  Mara Selvini Palazzoli a tenu le même rôle en Italie.

Les thérapeutes familiaux ont comparés analogiquement les familles à des systèmes ouverts, en état d’équilibre, et les symptômes à ces rétroactions négatives.  Les comportements symptomatiques des patients, ainsi compris, purent désormais être décrits comme des «tentatives de protection» d’un ensemble familial trop peu flexible pour supporter le changement.

La famille a commencé à être perçue comme un système relationnel qui a une organisation, une structure, faite de triangles, de rôles, de règles, de buts et de finalités.  Il s’agit d’un système capable d’autorégulation, constitué d’individus ayant des échanges continuels et circulaires entre eux.

Cette conception est centrée sur des concepts d’homéostasie et d’auto-correction. Le Dictionnaire clinique des thérapies familiales nous dit que «dans le modèle de l’homéostasie, tout changement est considéré comme une erreur à corriger ou à freiner. Ceci est de règle en particulier dans les familles rigides, les familles à transaction schizophrénique et de façon plus générale encore, dans toute famille dysfonctionnelle.» (Benoit et coll., 1988, p. 240)  »

Cette nouvelle épistémologie implique une compréhension différente de la pathologie.  D’une lecture linéaire où les symptômes étaient liés à un traumatisme ou à un conflit venant du passé du patient et relégué dans l’inconscient ou à un désordre organique, nous découvrons une lecture circulaire nous montrant l’inter-influence de la communication et du comportement de chacun sur chaque membre du système.

Lynn Hoffman, dans son livre « Foundations of family therapy », nous donne un bel exemple de la notion de circularité.  Elle compare ce qui se produit si l’on frappe une roche ou si l’on frappe... un chien.  La roche s’éloignera d’une distance proportionnelle au coup reçu de façon relativement prévisible.  Si l’on frappe un chien, il aura une réaction qui sera fonction de sa relation avec celui qui le frappe et du sens qu’il donnera à ce geste.  Sa réaction sera différente selon qu’il voit la situation comme un jeu ou comme une agression.  Il pourra fuir, mordre celui qui l’a frappé, aboyer...  Sa réaction apportera une nouvelle information au sujet de la relation.  Cela aura, à son tour, une conséquence sur le comportement ultérieur de l’homme.  Mordu sérieusement par exemple, il y pensera à deux fois avant de frapper un chien. 

Conséquemment à ces idées nouvelles, plusieurs cliniciens ont commencé à explorer les liens entre la maladie mentale d’un individu et le système relationnel de sa famille. 

Don Jackson a été un des penseurs les plus influents dans le développement de la thérapie familiale.  Il pensait que la maladie d’un individu pouvait contenir la pathologie du système et protéger la santé mentale de ses membres.  Dans les années 1950, Don Jackson et Jay Haley remarquèrent que la diminution des symptômes chez un membre de la famille pouvait être suivie par l'apparition des symptôme chez un autre membre de la famille.

En 1954, Don Jackson rejoint l’équipe de Palo Alto composée de Gregory Bateson, Jay Haley et John Weakland.  Ils se sont intéressés à la communication dans les familles où un des membres était schizophrène.  Ils allaient jusqu’à hospitaliser des familles entières le week-end pour observer leur mode de communication. De cette équipe est née la théorie du double lien dans la schizophrénie.  Selon cette théorie, la présence d’une communication paradoxale joue un rôle dans le développement de cette pathologie tout en n’étant pas le seul facteur en expliquant l’étiologie.

La communication paradoxale dans ces familles est faite de messages à double-lien.  Le double lien est défini «comme une situation (1) où un sujet est confronté à des messages paradoxaux, (2) non perçus comme tel clairement en raison de son déguisement, ou de son déni, ou parce que les messages sont de niveaux différents, et (3) auquel il ne peut ni échapper, ni percevoir ou commenter efficacement les contradictions.  » (Weakland, 1960, p. 7)

 

Watzlawick et ses collaborateurs formulent dans Une logique de la communication  les bases d'une axiomatique de la communication:

 

1.      On ne peut pas ne pas communiquer.

2.      Toute communication présente deux aspects: le contenu et la relation, tels que le second englobe le premier et par la suite est une métacommunication.

3.      La nature d'une relation dépend de la ponctuation des séquences de communication entre les partenaires.

4.      Les être humains usent de deux modes de communication: digital et analogique.  Le langage digital possède une syntaxe logique très complexe et très commode, mais manque d'une sémantique appropriée à la relation.  Par contre, le langage analogique possède bien la sémantique, mais non la syntaxe appropriée à une définition non-équivoque de la nature des relations.

5.      Tout échange de communicatione est symétrique ou complémentaire, selon qu'il se fonde sur l'égalité ou la différence.

 Au début des années 1980, la parution du livre de Paul Watzlawick «L’invention de la réalité », les travaux de Ernst Von Glaserfeld, de Heinz Von Foerster (travaux sur la 2e cybernétique) et de Humbert Maturana et Francisco Varda (travaux sur la perception) apportent une modification de certains aspects de l’épistémologie systémique.  On ne voit pas les systèmes humains comme ayant seulement une tendance à l’homéostasie mais aussi comme ayant des potentialités évolutives dans des directions imprévisibles.  

C’est le passage théorique de la première cybernétique à la deuxième cybernétique.  Les systèmes sont considérés comme étant en évolution, constamment en mouvement, influencés par les autres systèmes avec qui ils sont en interaction.  Dans la première cybernétique, le thérapeute était vu comme étant à l’extérieur du système, l’observant de façon neutre.  Dans la deuxième cybernétique, il est perçu comme faisant partie de la «réalité observée», comme participant à la «co-construction» de la réalité de ce système :  Un nouveau système se forme :« famille et thérapeute ». 

Le symptôme n’est plus perçu comme ayant comme fonction de maintenir l’homéostasie dans le système, mais comme indiquant un état de crise et un désir d’évolution.

De cette nouvelle épistémologie naît le constructivisme. Le dictionnaire clinique des thérapies familiales systémiques nous en donne la définition suivante :  «Selon cette école de pensée, la réalité sur laquelle se fonde une connaissance (épistémologie) ne préexiste pas à l’observation.  Elle est construite par l’observateur sous la forme de modèles, de paradigmes ou de cartes.  Ceux-ci entretiennent avec l’environnement un rapport lui-même soumis à une constante évolution.  On ne cherche pas ici à connaître la réalité, mais à mieux comprendre comment les modèles se construisent et de quelle manière ils peuvent servir à atteindre des finalités pragmatiques.  » (Benoit et col., 1988, p. 81)

Luidgi Onnis parle de circularité constructive entre observateur et système observé.  Il voit le rôle du thérapeute comme celui d’introduire dans le système des éléments d’une plus grande complexité, d’introduire de nouvelles informations, de lui apporter d’autres choix possibles, d’autres alternatives, de façon à remettre en marche le processus évolutif.  Selon ses dires, la famille créera elle-même les formes et les directions, tout à fait imprévisibles, de son propre changement. 

Dans son article « Le renouvellement épistémologique de la thérapie systémique », il souligne la multidimensionnalité du processus mental : la spécificité de l’individu, le système auquel il appartient, ses comportements agis dans l’ici-et-maintenant et son histoire sont des niveaux différents d’une même réalité humaine qui sont complémentaires et en corrélation. 

Le thérapeute familial doit apprendre à développer une analyse systémique.  En observant le processus interactionnel, il identifiera d’abord la structure des systèmes faite de triangles, de règles et de rôles qui rendent prévisibles les interactions familiales. 

Dans cette analyse, il devra tenir compte également des loyautés, des mythes, des secrets et des différents cycles de la vie du système. Un système familial peut en effet vivre différents stades de développement, différents cycles de vie : la formation du couple, la naissance des enfants, la période de l’adolescence, le départ des enfants, le vieillissement...  Chaque nouvelle étape demande des changements au sein des relations entre les membres.  Des réajustements doivent être faits.  Certains systèmes plus rigides vivent difficilement ces périodes de transition et ne trouvent pas une réponse adéquate face à l’exigence de changements.  C’est souvent à ce moment que des symptômes peuvent apparaître chez un des membres de la famille. 

Afin de nous aider à organiser l’information obtenue sur un système, différents instruments peuvent être utilisés, tels la carte familiale et le génogramme. Le génogramme est un graphique représentant une constellation familiale sur plusieurs niveaux générationnels.  Ce génogramme peut donner des informations concernant les noms, les prénoms et la filiation.  Il peut également indiquer des dates de naissance, de mariages, de maladies ou de décès (Benoit et coll., 1988, p. 220). 

Le thérapeute fera des hypothèses circulaires quant aux différentes fonctions du symptôme.  Elles lui permettent de faire un choix de stratégies d’intervention.

Le thérapeute est actif, interventionniste. Il favorise des transformations systémiques en utilisant différentes techniques.  Nous en présenterons quelques exemples : la prescription de tâches comportementales à effectuer durant les entrevues ou à la maison, l’utilisation du recadrage et du paradoxe et le questionnement circulaire. 

Les tâches favorisent l’exploration de nouveaux patterns relationnels qui ne seraient pas apparus naturellement au cours des transactions familiales.  Elles offrent de nouvelles possibilités de restructurer la famille. 

Diverses applications sont possibles à l’intérieur du paradigme de la thérapie systémique.  L’approche systémique nous sensibilise à l’importance d’être attentif à l’influence des différents contextes sociaux sur le comportement d’un individu. Pensons par exemple à l’impact du rapport entre la famille de l’enfant et le personnel scolaire sur le comportement du jeune étudiant. 

La pensée systémique peut s’appliquer à comprendre des systèmes plus grands tels que l’organisation des différents établissements scolaires, hospitaliers, psychiatriques... Ces systèmes institutionnels ont aussi leur structure, avec des rôles, des règles, des jeux relationnels passés et présents, des finalités, une histoire.  Mara Selvini Palazzoli et son équipe fournit plusieurs lectures systémiques de différentes organisations dans ses volumes Le magicien sans magie et Dans les coulisses de l’organisation. 

 

 

 

Références

 

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Liens pertinents

Travailleurs sociaux et thérapeutes conjugaux et familiaux

Programme de formation à la thérapie conjugale et familiale: CERFIS

Programme de formation à la thérapie conjugale et familiale: Hôpital Général Juif

Elkaïm Formations

L'approche systémique en santé mentale

L'approche systémique et la technologie de l'éducation


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L'approche communautaire

 

 

 

DÉFINITION DE LACTION COMMUNAUTAIRE

Les principales caractéristiques qu’on associe généralement à cette forme d’action.

·         Développement social;

·         Enracinement dans la communauté;

·         Participation sociale, citoyenneté active, resserrement des liens collectifs;

·         Espace de délibération, vie associative et démocratique;

·         Amélioration du tissu social, soutien des milieux de vie, amélioration des conditions de vie,

·         Renforcement des potentiels;

·         Actions ou interventions contre l’exclusion et contre la pauvreté;

·         Réponse à de nouveaux besoins, innovation sociale.

 

UNE DÉFINITION ISSUE DE LA POLITIQUE GOUVERNEMENTALE

L’action communautaire est une action collective fondée sur des valeurs de solidarité, de démocratie, d’équité et d’autonomie. Elle s’inscrit essentiellement dans une finalité de développement social et s’incarne dans des organismes qui visent l’amélioration du tissu social et des conditions de vie ainsi que le développement des potentiels individuels et collectifs. Ces organismes apportent une réponse à des besoins exprimés par des citoyennes ou des citoyens qui vivent une situation problématique semblable ou qui partagent un objectif de mieux-être commun. L’action communautaire témoigne d’une capacité d’innovation par les diverses formes d’intervention qu’elle emprunte et se caractérise par un mode organisationnel qui favorise une vie associative axée sur la participation citoyenne et la délibération.( Gouvernement du Québec, 2004, Plan d'action gouvernemental en matière d'action communautaire (2004) (18 pages), Cadre de référence en matière d'action communautaire (2004) (96 pages) )

L'intervention communautaire s'appuie sur le postulat que les personnes sont en interdépendance avec leur milieu et qu'en conséquence, c'est dans cette dynamique que doit se situer l'intervention spécialisée.  Elle reconnaît l'importance de l'implication de la communauté, qui possède le potentiel naturel lui permettant à la fois de soutenir la personne en détresse et de contribuer à son bien-être. 

Les visites chez les clients sont la «marque de commerce» du suivi communautaire.  Les intervenants rencontrent les individus dans leur milieu, là où les problèmes surgissent et où on doit trouver les solutions.  Afin de remplir de manière efficace cette partie de son rôle, l’intervenant doit avoir assez de souplesse pour pouvoir rencontrer les clients dans les endroits les moins conventionnels, par exemple des hôtels, des maisons de chambre de troisième ordre, des refuges pour itinérants, des postes de police, des coins de rue et des restaurants du voisinage.

 

Prêtant attention aux détails concrets de la vie quotidienne des clients, il faudra s’occuper des choses ordinaires qui sont facilement tenues pour acquises, telles que la nourriture, les vêtements, un toit, des soins médicaux, une aide financière et la gestion de l’argent.  Une fois ces besoins comblés, les clients pourront entrevoir la vie dans leur communauté comme une option valable et souhaitable.

 

L’une des façons de s’occuper des aspects concrets du quotidien des clients est de leur fournir une aide et une formation dans leur milieu de vie.  Le rôle de l’intervenant comporte l’aide directe sur place et l’enseignement des habiletés nécessaires à une vie autonome, comme faire l’épicerie ou le lavage, louer un appartement, gérer un compte de banque, faire le ménage.  Pour encourager les gens à faire partie de programmes communautaires de type social ou d’entraide, l’intervenant pourra les accompagner , les première fois, afin de faciliter leur poursuite de ces objectifs.

 

L’intervenant communautaire aura également à se porter à la défense des droits des personnes qu’il aide, à faciliter leurs accès aux services médicaux et psychiatriques, et à développer de nouvelles ressources communautaires.  À travers l’empowerment, il souhaite que les citoyens qu’il aide prennent la parole et exercent leurs pouvoirs au sein d’une communauté dont ils font partie de plein droit.

 

Le développement communautaire présente les caractéristiques suivantes :

 

  1. Une approche centralisée, une approche proactive qui insère le client dans la vie et les activités du milieu.
  2. L'utilisation d'une grande variété de ressources communautaires.
  3. L'apport d'un soutien et d'une éducation aux gens du milieu, aux familles aux propriétaires, aux commerçants, et à toutes les personnes qui entreront en contact avec le client.
  4. La responsabilité pour le soin du client; un seul coordonnateur assure la coordination et la continuité.
  5. Le travail auprès de la famille: les familles portent trop longtemps un lourd fardeau.  Il est donc essentiel de soutenir les clients et leurs familles.  Les coordonnateurs viseront d'abord à faire baisser la culpabilité dans la famille et à comprendre ses problèmes.

 

De Cangas (1994) présente sept stratégies pour mettre en branle le développement communautaire :

  1. Les tournées quotidiennes.
  2. La détection et la référence de cas.
  3. L'établissement de ponts.
  4. Le rôle de porte-parole.
  5. L'intervention de crise.
  6. Le recrutement des aidants naturels.
  7. La mise sur pied de projets.

 

 

Le gouvernement du Québec prone officiellement le développement de ressources plus près du milieu de vie.  Bien que les conditions de travail soient parfois ingrates, et le financement trop souvent précaire, la mises sur pied de plusieurs nouvelles ressources de suivi intensif, de centres de crise, de suivis dans le milieu devrait favoriser l’émergence d’un plus grand pouvoir politique dans ce domaine.

 

Un des grands défis à relever dans ce domaine d’intervention consiste à dépasser le réflexe de «consommateurs» des institutions qui réfèrent aux intervenants communautaires des personnes difficiles à aider sans comprendre et/ou sans tenir compte de la philosophie d’intervention sous-jacente aux services.

 

 

Le suivi intensif et intégré dans la communauté

 

Le développement de suivi intensif et intégré dans la communauté est caractérisé par un refus d’abandonner les clients.  Le personnel contribue en tout temps à faire progresser les questions de santé mentale avec et pour la collectivité.

 

1)     Elle organise la livraison des services de manière à maximiser la continuité des soins à tous les niveaux du fonctionnement, sans limite de temps et avec une instance responsable précise.

2)     Les services ne sont pas soumis à des contraintes de temps.

3)     Pour les thérapies, les ratios sont peu élevés (1:10).

4)     Les services sont fournis in vivo, là où le patient en a besoin et où il apprendra le plus.

5)     Les traitements sont personnalisés et faits sur mesure.

6)     C'est le patient qui mène le programme, et non le contraire.

7)     L'appui est continu et dicté par les besoins du patient.

8)     Tous les systèmes de soutien sont incorporés, comme des partenaires, aux soins donnés au patient.

 

Il s'agit d'une approche proactive, avec une coordination centralisée des plans de services, pour dispenser des services d'une manière coordonnée et globale, tout en favorisant le développement de la collectivité.  On ne connaît à peu près rien sur les effets des différentes approches quant à la qualité de vie, la satisfaction de vivre et les coûts.  Le développement de stratégies pertinentes d’évaluation est à la fois un grand défi et une priorité.

 

 

Références

 

De Cangas, Josée P.C.  «L'approche intégrée de réinsertion sociale: au-delà du "Case Management" et de la réhabilitation psychosociale».  Santé mental au Québec, 19(1), (1994), 59-74.

Engstrom, Karen, Brooks, Elise B., Jonikas, Jessica A., Cook, Judith A. et Witheridge, Thomas F.  Le suivi intensif dans le milieu des personnes itinérantes et atteintes de troubles mentaux sévères et persistants.  Traduction et adaptation paar Vesta Wagener Jobidon.  Québec : Association Québécoise pour la réadaptation psychosociale, 1990, 69 p.

Guay Jérome, «L'approche proactive : rapprocher nos services des citoyens», Nouvelles Pratiques sociales, 9,2, (1996), p.33-48

Guay, Jérome.  L'intervention clinique communautaire. Montréal, Les Presses de l’Université de Montréal, 1998, 263 p.

Guay, Jérome.  Thérapie brève et intervention de réseau : une approche intégrée, Montréal, Presses de l'Université de Montréal, 1991, 216 p.

Lavoie, Jocelyne et Panet-Raymond, Jean.  L’action communautaire : Guide de formation sur les étapes de l’intervention communautaire, Montréal, 2000, 3e édition revue et augmentée, 64 p.  Montréal, Le Centre de formation populaire, 64p.

 

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Liens pertinents

Suivi intensif dans la communauté
Regroupement des intervenants communautaires (RQIIAC)
Association des ressources en défense des droits en santé mentale
Fédération des Amis et Familles de la Personne Atteinte de Maladie Mentale
Association des travailleurs de rue
Centre Saint-Pierre

 

 

 

Documents pertinents

Plan d'action gouvernemental en matière d'action communautaire (2004) (18 pages)

Cadre de référence en matière d'action communautaire (2004) (96 pages)

 

 

 

 

 

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Interdisciplinarité et intervention

1. L'obligation de travailler ensemble · 2. La gestion des problèmes du travail en équipe · 3. Éthique et déontologie interdisciplinaire · 4. L'empowerment · 5. L'inévitable critique · 6. Les points de vue cognitif-behavioral · 7. Les points de vue cognitif-behavioral (suite) · 8.Les points de vue psychanalytiques · 9. Les points de vue humanistes · 10. Les points de vue systémiques et communautaires · 11. L'épidémiologie · 12. L'épistémologie · 13. Des fonctions et des services · 14. Le champ d'intervention dans le contexte socio-politique 

 

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Psychologue en milieu hospitalier depuis plus de 35 ans, Bruno Fortin s'intéresse particulièrement aux stratégies d'adaptation face aux situations stressantes de la vie. Il a une vaste expérience d'enseignant et d'animateur d'ateliers. Il est l'auteur et le coauteur de nombreux ouvrages dont Comment améliorer votre médecin? aux Éditions Fides.

 

 

 

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Janvier 2014, © Bruno Fortin, psychologue. Tous droits réservés.